Rehabilitacja po udarze mózgu. Jak przyspieszyć proces zdrowienia?

Rehabilitacja po udarze — kiedy rozpocząć?

Agnieszka Kramza: Udar mózgu przychodzi nagle, chory trafia do szpitala, a bliskie osoby, często zszokowane wydarzeniami zastanawiają się: co dalej? Wtedy często po raz pierwszy spotykają się z pojęciem rehabilitacji po udarze. Jak szybko powinna się rozpocząć rehabilitacja po udarze mózgu?

Joanna Tokarska: Zgodnie z polskimi i międzynarodowymi wytycznymi rehabilitacja powinna rozpocząć się jak najszybciej, nawet na drugi dzień po udarze. To jest moment, w którym pacjent przebywa jeszcze na szpitalnym  oddziale zajmującym się leczeniem udarów. Warto podkreślić, że w Polsce opieka medyczna nad pacjentem bezpośrednio po udarze jest na wysokim poziomie. Oddziały szpitalne mają warunki i możliwości, aby ratować życie pacjentów udarowych z dużą skutecznością. Pacjenci spędzają na tych oddziałach od kilku do kilkunastu, a czasem nawet kilkudziesięciu dni. Już wtedy, adekwatnie do stanu pacjenta, odbywa się jakaś forma rehabilitacji, bo na każdym oddziale udarowym powinien być fizjoterapeuta.

Jak wyglądają  pierwsze kroki w rehabilitacji po udarze?

W tym momencie fizjoterapia nie jest zbyt spektakularna — pacjent jest pozycjonowany, pionizowany, sadzany, pomagamy mu wykorzystywać sprawną rękę i równocześnie uczymy, jak radzić sobie z ręką niedowładną. To też ważny moment dla rodziny, opiekunów chorego. Nie zapominajmy, że dla nich zazwyczaj udar bliskiej osoby jest szokiem. Czas na oddziale w szpitalu to moment na oswojenie się z nową sytuacją, szpitalem i nowymi okolicznościami. Niestety wiedza o udarze i wyzwaniach, które czekają na chorego i jego bliskich po tym wydarzeniu jest często bardzo niska i sporo jest niestety błędnych przekonań.

Jakie to przekonania?

Często rozmawiam o tym z innymi fizjoterapeutami, że ze strony rodzin pacjentów jest silne oczekiwanie, że pojawi się szybki sukces. Padają pytania: „to kiedy mama zacznie chodzić?”, “kiedy tata wyzdrowieje?”. To nie jest absolutnie wina pytających, tylko rodzaj naturalnego odruchu i nadziei. Kiedy ktoś nie ma wiedzy na temat udaru, próbuje sobie do tej sytuacji przykładać miarę chorób, które zna. A tam często schemat jest taki: zachorowałem, ktoś przepisał mi jakiś lek albo terapię i wyzdrowiałem.

Znaczenie rehabilitacji po udarze

Rozumiem, że w przypadku udaru mózgu nie ma szans na szybki powrót do zdrowia?

Z udarem jest zupełnie inaczej. Niestety musimy sobie zdać sprawę z tego, że u pacjenta po udarze po prostu część mózgu przestaje istnieć. Nie jest tak, że dana osoba jedynie przez chwilę była osłabiona, a potem szybko powróci do pełnej sprawności sprzed udaru. Niestety musimy się liczyć nawet z tym, że mózg już nigdy nie wróci do sprawności sprzed udaru. To jest bardzo ważna informacja, dlatego jeszcze raz podkreślę — to czy pacjent wróci do sprawności sprzed udaru, zależy oczywiście w dużej mierze od rehabilitacji, ale również od indywidualnego potencjału danej osoby.

Czyli trzeba powiedzieć, że odzyskiwanie sprawności po udarze nie zależy jedynie od wysiłku pacjenta, jego rodziny i fizjoterapeutów?

Niestety to prawda. Część pacjentów nawet jeśli mają świetną opiekę, nie wróci do formy. Ale będą też tacy, którym bez dobrej opieki i tak uda się odzyskać dawną formę. Oczywiście większość pacjentów będzie gdzieś pomiędzy tymi dwiema sytuacjami. W dużej mierze powrót do zdrowia związany jest z rozległością udaru. Oczywiście duży udar oznacza większe uszkodzenia mózgu, a mniejszy większe prawdopodobieństwo, że uda się szkody naprawić. Mamy również ciekawe wskaźniki pozwalające ocenić jakie efekty przyniesie proces odzyskiwania sprawności po udarze. Pacjenci, którzy szybko „poprawiają się” na początku rokują na przyszłość lepiej, niż pacjenci, którym poprawa w tym okresie zabiera więcej  czasu. Pamiętajmy jednak, że to są duże dane, więc w przypadkach jednostkowych nie musi się to sprawdzać w stu procentach. I jeszcze ważna uwaga. Jeżeli Twoja sąsiadka mówi Ci, że u niej dobrze sprawdziło się jakieś działanie, to nie znaczy, że ono sprawdzi się też u ciebie czy twojego podopiecznego.

Od czego rozpocząć rehabilitację?

Od czego zatem zaczynamy rehabilitację po udarze?

W pierwszej kolejności od tego, co działa, czyli zostało sprawdzone w badaniach na dużych grupach pacjentów. I co widzimy, że u nich działa? Ruch! Na pewno nie jest to zaleganie w łóżku. Już na etapie pobytu bliskiej osoby w szpitalu opiekunowie mogą wspierać medyków w prawidłowej opiece nad pacjentem, pytać lekarzy o dostępne opcje, w tym o możliwość rehabilitacji na oddziale rehabilitacji neurologicznej. To czas, aby pozyskać wiedzę, na czym polega rehabilitacja po udarze mózgu w domu.

Z moich obserwacji wynika, że pacjenci nie mają gdzie znaleźć pełnych informacji i niewiele osób o tym mówi. A jeśli od początku byliby świadomi, z czym wiąże się udar, mogliby dużo szybciej podjąć działania. Na przykład od razu szukać miejsca na oddziale rehabilitacji neurologicznej, w Domu Opieki Społecznej albo Zakładzie Opiekuńczo — Leczniczym. Można również zacząć przygotowywać dom pod kątem potrzeb osoby z niepełnosprawnością. Ważne, aby ludzie wiedzieli, że są różne opcje.

Czy często spotyka Pani osoby, które szybko przystępują do działania?

Obserwuję ciekawe zjawisko: z jednej strony są opiekunowie, którzy wypierają fakt, że będą mieli pod opieką osobę w mniejszym lub większym stopniu pozbawioną sprawności. Mają takie podejście: „skoro zachorował, to przecież wyzdrowieje”. Z drugiej strony zaś, wielu opiekunów  jest gotowych wyręczać chorych po udarze we wszystkim. Nawet w tym, w czym chory nie potrzebuje wyręczania. Postępując tak, najczęściej oczywiście z dobroci serca, działają tak naprawdę na szkodę pacjentów. Na przykład jeżeli pacjent w wyniku udaru traci sprawność w prawej ręce, najwłaściwszym działaniem będzie rehabilitowanie pacjenta z naciskiem na wykorzystywanie także lewej ręki. Nawet jeśli te próby na początku będą niezręczne i czasochłonne. Co nam to daje? Pacjent będzie sobie radził nawet jeśli nie uda się przywrócić sprawności w prawej ręce. Pamiętajmy, że osoba z niepełnosprawnością w domu powoduje zmiany w życiu każdego członka rodziny. Najtrudniejsza jest sytuacja, gdy cały dom żyje, żeby rehabilitować chorego, zamiast wykorzystywać rehabilitacje, aby żyć.

Czyli ważne jest, aby opiekunowie zrozumieli, że w każdym układzie jest sporo pracy przed nimi i muszą mieć na to po prostu siły.

Kluczowe są początkowe miesiące, szczególnie pierwsze trzy. Wtedy rehabilitacji powinno być jak najwięcej. To na pewno nie jest czas, żeby pacjent „odpoczywał” z myślą, że ewentualnie potem przejdziemy do działania albo pojedziemy gdzieś, gdzie pacjenta cudownie uzdrowią. Dobra opieka jest bardzo ważna, bo bardzo dużo pacjentów umiera po udarze. Właśnie nie dlatego, że mieli udar, ale dlatego, że na przykład w niewłaściwy sposób podawano im jedzenie.

Rehabilitacja po udarze — zasady bezpieczeństwa w trakcie posiłków

Na czym polegają problemy związane z jedzeniem w tej grupie pacjentów?

Bardzo często występują trudności z połykaniem. Jedzenie zbiera się w okolicach krtani, nagłośni i zaczyna spływać do dróg oddechowych, finalnie lądując w płucach — to jest właśnie najczęstsza przyczyna śmierci! Czyli ludzie umierają dlatego, że ktoś nie miał wiedzy, że do jedzenia pacjent powinien być w pozycji siedzącej i po jedzeniu powinien siedzieć jeszcze przynajmniej pół godziny. Chorzy bardzo często tego spływającego do dróg oddechowych jedzenia nie czują i nie mają odruchu kaszlu, jak zdrowe osoby przy zadławieniu. I właśnie w taki sposób dochodzi do zachłystowego zapalenia płuc. To nie wygląda „dramatycznie” i właśnie dlatego można to przeoczyć. Trzeba być uważnym nie tylko w trakcie samego posiłku. Gdy chory nie ma czucia w jamie ustnej, to jedzenie „zbiera się” w jednym policzku. Jeżeli ta osoba nie ma czyszczonej jamy ustnej, to może dojść do nieszczęścia. Dlatego tak ważne jest, aby chory był od początku po opieką jak najbardziej aktywizującą go: do jedzenia przesadzany na wózek, po jedzeniu przystawiony do umywalki z zadaniem umycia zębów. Oczywiście wszystko na miarę jego możliwości. Takie postępowanie może uchronić chorego przed wtórną niesprawnością, a nawet śmiercią.

Takiej podejście, że podopieczny sam próbuje umyć zęby odciąży również opiekunów

Oczywiście, to również ważna kwestia. Dzięki takim drobnym działaniom opiekunowie mają więcej siły na zadania, które są naprawdę niezbędnym wsparciem dla ich podopiecznych. Albo po prostu na swoje życie społeczne czy zawodowe.

Wypis ze szpitala i… co dalej?

Co dzieje się z pacjentami, gdy kończy się ich pobyt na oddziale szpitalnym?

Idealna sytuacja to taka, gdy pacjent po pobycie w szpitalu, w którym przebywał od momentu udaru, trafia na oddział rehabilitacji neurologicznej. Na takim oddziale pacjent może przebywać do około 16 tygodni, oczywiście dokładny czas jest decyzją lekarza. Dlatego warto od początku interesować się tematem, pytać, wyszukać oddziały rehabilitacji neurologicznej. Co ważne nie ma tu rejonizacji, możemy szukać w całej Polsce. Na oddział pacjent musi się kwalifikować, czyli zazwyczaj nie są tam przyjmowani pacjenci pod respiratorem albo pacjenci z dużymi odleżynami. Aczkolwiek każdy oddział rozpatruje wnioski indywidualnie i ma swoje kryteria, więc trzeba szczegółowo o wszystko zapytać. 

Czyli pacjenci pod respiratorem są wypisywani ze szpitala do domu?

Tak, może się tak zdarzyć. Bardzo ważne jest przemyślenie, czego my jako opiekunowie jesteśmy się w stanie podjąć, jakie wsparcie zapewnić. Dlatego warto nie bać się na przykład ZOL-i oraz DPS-ów. Bywa przecież tak, że aby osobie leżącej zapewnić wszystko, czego jej potrzeba ktoś musi zrezygnować z pracy, a ktoś inny musi pracować dwa razy więcej. Często sytuacja jest tak trudna, że rodzina zaczyna się po prostu rozpadać. Warto być otwartym na różne rozwiązania i nawet na to, że pacjent przez pewien czas będzie przebywać pod czyjąś opieką w ośrodku, a my będziemy normalnie pracować, i będziemy, chociażby bardziej wyspani. A dzięki temu opłacimy choremu rehabilitację i zajmiemy się planowaniem dalszych kroków.

To są bardzo trudne decyzje…

Tak, ale tym bardziej trzeba dać ludziom wiedzę, jak kwestie opieki nad pacjentem będą wyglądały w wariancie domowym, w ZOL-u, czy w DPS-ie. Prawem każdego człowieka jest dokonanie najlepszego dla siebie wyboru. Namawiam wszystkich do poszukiwania wiedzy. Takim źródłem wiedzy może być na przykład infolinia udarowa Fundacji Udaru Mózgu. Nie ma niestety natomiast kompleksowych źródeł informacji instytucji publicznych takich jak Ministerstwo Zdrowia na ten temat.

Przygotowanie bliskich do opieki nad osobą po udarze

Szkoda, bo przecież udar jest w Polsce główną przyczyną niepełnosprawności.

Zgadza się! Dlatego rehabilitacja po udarze mózgu jest kluczowa. Założenie jest takie, że na oddziale rehabilitacji neurologicznej pacjent jest zaopiekowany pod względem ćwiczeń. Niezależnie od tego zachęcam opiekunów, aby na każdym etapie leczenia pacjenta, czy to jeszcze na oddziale szpitalnym, czy potem oddziale rehabilitacji neurologicznej dopytywali fizjoterapeutów: jak sobie radzić w konkretnych sytuacjach, jak przesadzić z łóżka na wózek, jak nakarmić. Pytać ciągle, jeśli tylko jest na to szansa. Oczywiście nie zawsze się to uda, bo na przykład rodzina pojawia się w szpitalu gdy fizjoterapeuty już nie ma, ale w miarę możliwości trzeba z tego korzystać. Ta wiedza pozwoli nie tylko włączyć się w usprawnienie chorego, ale również pozwoli opiekunom na dalszym etapie uniknąć nadwyrężania pleców czy nadgarstków.

Czyli już nawet czas odwiedzin warto spędzać możliwie aktywnie?

Jak najbardziej. Może być tak, że po prostu przyjdziemy, usiądziemy i będziemy biadolić, jakie nieszczęście się wydarzyło, a możemy wziąć naszego pacjenta na wózek i pojeździć po szpitalu, pooglądać sklepiki, wyjrzeć przez okno. Takie działanie, nawet jeśli wydaje nam się, że chory „tylko siedzi” to też jest bardzo ważna aktywizacja mózgu. Co jeszcze? W miarę możliwości trzeba zaktywizować chorego, aby po prostu siadał i wstawał. Kilka lat temu przeprowadzono  ciekawe badanie, w którym porównywano stan pacjentów, którzy jeszcze w trakcie pobytu w szpitalu wykonywali po prostu aktywność w postaci siadania i wstawania oraz tych, którzy tego nie wykonywali. Ten eksperyment dowiódł bez żadnej wątpliwości, że stan pacjentów, który wykonywali to ćwiczenie (w rezultacie kilkaset ruchów tego typu trakcie pobytu) byli w znacznie lepszej formie.

Uważność bliskich i wsparcie chorego we „wstydliwych” kwestiach

Jak jeszcze może wspierać osoby po udarze?

Jedną z najgorszych metod jest takie „mobilizowanie” pacjenta przez nakazy z pretensjami typu: „no ćwicz!”, „czemu nie ćwiczysz?”. A nasz chory, po prostu nie daje rady. Musimy sensownie pomagać i wspierać. Na przykład namówić na wspólne umycie głowy, podać szczotkę do czyszczenia paznokci itp. Wtedy pacjent ma się czym zająć, czuje się lepiej sam ze sobą. Czuje się bardziej zadbany, że w jakimś sensie wraca do siebie. Dbajmy o naszych bliskich również pod tym względem, bo nie same ćwiczenia sensu stricto są najważniejsze. Wie pani, co ma jeszcze ogromne znaczenie w tym kontekście, a o czym rzadko się mówi? Bardzo ważne jest na przykład zakładanie paniom na etapie zdrowienia staników. To jest bardzo często pomijany element dbania o bliską osobę. Kobiety po udarze same sobie z tym tematem nie poradzą, bardzo często przecież mają niedowład jednej ręki. A bliscy o tym zapominają. I chore często nie są ubierane kompletnie, właśnie łącznie z biustonoszem, nie są czesane, i potem siedzą na łóżku czy wózku z „potarganymi” włosami, w rozciągniętym często prześwitującym T-shircie i czują się z tym po prostu fatalnie. Pomóżmy tym osobom zachować jak najwięcej godności.

Z czym jeszcze pacjenci mają największe problemy po udarze?

Chory może mieć problem z przekręcaniem się w łóżku z jednego boku na drugi, może mieć też problem ze zsuwaniem się na łóżku w dół. Dlatego ważne jest, aby rodzina nauczyła się, jak pomóc pacjentowi samodzielnie zmienić pozycję. Bardzo wiele osób nie potrafi przejść z leżenia do siedzenia. To często jest trudniejsze niż samo utrzymanie pozycji siedzącej. Bardzo wiele osób ma trudności z siedzeniem, czasem zsuwają się z wózka na podłogę. Trudnym etapem jest też przejście z siedzenia do stania. To są trudne wyzwania, ale pamiętajmy, że nie wszystko musi być robione rękami opiekunów. Mamy dużo technologii asystujących (takich jak podnośniki) często refundowanych np. z PFRON. Trzeba korzystać z technologii i nie bać się tego. Warto przygotować przestrzeń w domu, pod kątem osoby z niepełnosprawnością.

Sprzętem, który chyba najczęściej pojawia się w tych przypadkach, jest wózek inwalidzki?

Tak, ale bardzo ważne jest to, żeby był to wózek dla osoby po udarze, a nie zwykła „transportówka”. Taki transportowy wózek jest bardzo niewygodny. Kolejną rzeczą, o której bardzo mało się mówi, a tym razem dotyczy panów, jest kwestia sadzania i siedzenia na wózku. Dlaczego?  Jeśli pacjent sam źle usiądzie albo jest nieuważnie przesadzony na wózek i „wpadnie” mu jądro pod pośladki to jest ogromny ból i  dramat. W dodatku w przypadku standardowo dostarczanych do wózków poduszek jeśli pacjent długo na niej siedzi, to pośladki zaczynają się w nią „zapadać”, pojawia się ucisk na organy płciowe, które zaczynają drętwieć. Dlatego o to też trzeba zadbać, np. pomagając pacjentowi odchylić spodnie i samodzielnie ułożyć jądra zdrową ręką, zapytać i upewnić się, czy dobrze i wygodnie mu się siedzi. Koniecznie przypilnujmy, aby szczególnie właśnie mężczyźni siedzieli prawidłowo i komfortowo na wózku.

Rehabilitacja po udarze w domu — wsparcie fizjoterapeutów

Czy pacjent po udarze, przebywający już w domu dalej korzysta ze wsparcia fizjoterapeutów?

Wizyty fizjoterapeutów  w domu u pacjenta (tzw. domówki) są bardzo ważne i mogą być nawet refundowane przez NFZ. Prawdopodobnie jednak tych refundowanych wizyt będzie za mało, bo w tym układzie możemy skorzystać z około 80 wizyt rocznie.

Trudniejsza sytuacja jest niestety na przykład z domowymi wizytami psychologów, a przecież warto, aby opieka była wszechstronna. Mówi się, że dobra kompleksowa terapia po udarze mózgu powinna zajmować nawet 6-8 godzin dziennie (nie wspominając nawet o idealnym 24-godzinnym modelu). Czyli tygodniowo to jest ogromna liczba godzin i duże koszty. Dlatego najłatwiej o to na oddziale rehabilitacji neurologicznej. Na co zwrócić warto uwagę szukając fizjoterapeutów dla naszych podopiecznych? Wprawdzie w fizjoterapii nie mamy formalnych specjalizacji, takich, jakie mają lekarze, którzy są np. ortopedami, urologami czy neurologami. Jednak większość fizjoterapeutów ma swoje zainteresowania, obszary, w których zdobywa doświadczenie i wiedzę. I warto szukać (na forach czy pocztą pantoflową) tych fizjoterapeutów, którzy problemy pacjentów neurologicznych znają i wiedzą, jak z chorym postępować. Zacznijmy szukanie jak najszybciej! Lepiej mieć w telefonie kontakty do 5 osób niż nie mieć pomysłu gdzie się zgłosić, gdy chory będzie już w domu.

Joanna Tokarska - neurofizjoterapeutka, edukatorka, twórczyni projektu Fizjopozytywni