Leki na otyłość to nie droga na skróty, to element procesu powrotu do zdrowia

Dlaczego otyłość trzeba leczyć?

Agnieszka Kramza: Leki na otyłość to prawdziwa rewolucja w medycynie w ostatnich latach, zacznijmy wobec tego od pytania o problem zdrowotny, na jaki odpowiadają. Dlaczego otyłość powinniśmy leczyć?

Anna Sankowska — Dobrowolska: Otyłość to ogromny problem zdrowotny, który powoduje nawet 200 wtórnych powikłań. To tak niebezpieczne choroby, jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze czy choroby kostno-stawowe. Niestety jako lekarze najczęściej leczymy właśnie skutki choroby otyłościowej, a nie samą chorobę. A właśnie prawidłowa masa ciała pozwala zapobiec wielu chorobom w dalszym życiu. Nie ma czegoś takiego jak zdrowa otyłość, ale czasem mamy szansę na „wyłapanie” pacjentów, szczególnie młodych, kiedy powikłań jeszcze nie ma, a badania laboratoryjne są w normie. Redukując masę ciała, jesteśmy w stanie spowodować, że choroby, o których  wspomniałam, nigdy nie będą ich dotyczyć. Jest zatem o co walczyć.

Czy nawet w starszym wieku warto podjąć próbę zredukowania masy ciała? Wielu pacjentów myśli, że skoro im dodatkowe kilogramy nie przeszkadzają, to nie warto podejmować już takiego wyzwania.

Zdecydowanie warto!  Lecząc otyłość, pozbywamy się również innych dolegliwości. W rezultacie możemy znacząco zredukować ilość przyjmowanych leków. Ma to szczególne znaczenie w przypadku seniorów. Polipragmazja, czyli przyjmowanie wielu różnych leków to problem, który można wyeliminować dzięki wyleczeniu przyczyny choroby (otyłości), a nie leczeniu każdego z jej skutków.

Dziś już wiemy na przykład, że możliwa jest remisja cukrzycy typu 2. Oczywiście nie dotyczy to cukrzycy zaawansowanej, trwającej u pacjenta już powiedzmy 20 lat. Ale jeśli cukrzyca nie trwa długo, została stosunkowo wcześniej wychwycona, to często dzięki redukcji nadmiernej masy ciała pacjent jest w stanie odstawić leki na cukrzycę.

Długo panowało przekonanie, że cukrzyca typu 2 jest nie do wyleczenia. Ile pacjent powinien schudnąć, żeby cofnąć chorobę?

To ciekawe, ale okazuje się, że to nie muszą być jakieś olbrzymie redukcje, skuteczna może okazać się utrata już nawet kilku kilogramów. Nie powinniśmy się temu dziwić, bo choć niektórzy o tym zapomnieli — zmiana stylu życia (która u osób z nadwagą sprzyja przecież utracie nadmiernej masy ciała) zawsze była podstawą leczenia nadciśnienia, cukrzycy typu 2 czy innych chorób cywilizacyjnych. W gabinecie POZ niestety czasu dla pacjenta jest troszkę za mało, aby edukować i uświadamiać. Na szczęście teraz w przychodniach są też często dietetycy i oni są w stanie pomagać takim pacjentom.

Czy metoda „jedz mniej, ruszaj się więcej” działa?

Zdarza się, nawet w gabinetach lekarskich, że pacjenci słyszą najkrótszą dietetyczną poradę świata: „jedz mniej, ruszaj się więcej”...

W sumie prawdą jest, że wszystko się do tego sprowadza. Nawet gdy wprowadzamy leczenie farmakologiczne lub kierujemy pacjenta na operację bariatryczną, to wszystko zmierza do tego, aby pacjent był w deficycie kalorycznym. Nie da się zredukować masy ciała inaczej, niż będąc „na minusie” kalorycznym. Możemy to osiągnąć, zarówno ograniczając jedzenie, jak i zwiększając aktywność fizyczną, która pomoże deficyt wygenerować.

Problem polega na tym, że szczególnie pacjenci z otyłością zaawansowaną, to najczęściej osoby, które mają szereg zaburzeń hormonalnych nagromadzonych przez długie lata. Pacjenci tacy z reguły chorują na otyłość “od kiedy pamiętają”. Jest im po prostu bardzo trudno wejść w deficyt kaloryczny i utrzymać go przez dłuższy czas. Dlaczego? Dlatego, że na przykład mają leptynoooporność — czyli oporność na działanie hormonu sytości. Zawsze podkreślam, że pacjent z nadwagą lub otyłością różni się nie tylko wyglądem fizycznym od osoby, której masa ciała jest w normie. Organizmy tych osób różnią się też znacząco pod względem hormonalnym i metabolicznym. Redukcja masy ciała nawet bez różnych zaburzeń jest po prostu trudna, bo jedzenie pełni wiele funkcji w naszym życiu . Wszystko, co dotyczy zmian w stylu życia, jest po prostu trudne.

Czyli właśnie tacy pacjenci mogą szczególnie skorzystać ze wsparcia farmakologii w trakcie redukcji masy ciała?

Tak, w farmakologicznym leczeniu otyłości w ostatnich latach nastąpiła prawdziwa rewolucja. Daje ona szansę wielu pacjentom na skuteczną redukcję masy ciała. Największą grupą leków na otyłość są obecnie analogi GLP-1. W Polsce jest to semaglutyd, liraglutyd oraz tirzepatyd. Jeżeli chodzi o sposób podania, to leki z grupy GLP-1 są preparatami w zastrzyku. Jeden z najpopularniejszych leków, jakim jest semaglutyd ma swoje podstawowe wskazanie w cukrzycy, ale lekarze mają oczywiście możliwość przepisania leku poza wskazaniem, czyli „off label” i dlatego wielu pacjentów z otyłością również stosuje ten lek.

Pewnie każdy z nas, choć raz zetknął się z krytyką takiego zastosowania leku. Od czasu do czasu pojawiają się w internecie informacje, że pacjenci, którzy nie mają cukrzycy, kupują semaglutyd i „przez nich” leku brakuje w aptekach. Ale właśnie po to takich pacjentów leczymy semaglutydem, żeby nie mieli cukrzycy w przyszłości. Więc takie wartościowanie, która choroba jest ważniejsza, nie jest w porządku.

Chciałabym również podkreślić, że leki na otyłość to nie jest „droga na skróty”, jak często możemy usłyszeć. Takie zdanie wygłaszają osoby, które nie wiedzą, że otyłość to choroba. Rzadko kiedy pacjentom z cukrzycą typu 2 mówi się, że przyjmowanie insuliny to jest droga na skróty. Albo pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym, że branie tabletek to droga na skróty, bo powinien zmienić dietę i więcej się ruszać. A w przypadku otyłości negowanie potrzeby wsparcia lekami jest właściwie na porządku dziennym.

Iniekcje czy tabletki dla pacjentów z otyłością?

Czy stosowanie iniekcji to jedyne wyjście dla pacjentów z otyłością?

Jeśli chodzi o inne substancje, spoza grupy analogów GLP-1 to mamy preparaty w tabletkach: bupropion z naltreksonem oraz od niedawna dostępny: fenterminę z topiramatem.

Te leki są dużo rzadziej stosowane, bo mają niestety sporo skutków ubocznych. Zazwyczaj  stosuje się je w przypadku pacjentów, którzy kompulsywnie się objadają. Działają na ośrodkowy układ nerwowy i powodują, że przestajemy jeść z innych powodów niż głód. Chcę mocno podkreślić, że z głodem jako takim w leczeniu otyłości nie walczymy, bo uczucie głodu i sytości to bardzo naturalne uczucie. Jesteśmy nauczeni przez toksyczną kulturę diet (głodówki, diety po 1000 kalorii), że odchudzanie to głodzenie się, a tak nie powinno być.

Analogi GLP-1 to leki, które oprócz tego, że zwiększają uczucie sytości, zmniejszają uczucie głodu, działają również na żołądek, spowalniając jego pracę, dzięki  temu również dłużej czujemy sytość. Czasem pacjenci mówią, że czują się jakby byli po operacji bariatrycznej, czyli jakby ich żołądek został zmniejszony. Analogi GLP-1 wykazują również dodatkowe pozytywne działania: zmniejszają insulinooporność, obniżają poziom cukru we krwi, obniżają ciśnienie tętnicze, mają pozytywny wpływ na lipidogram.

W przypadku semaglutydu mamy badania naukowe potwierdzające, że lek znacząco zmniejsza ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo — naczyniowych. Czyli na przykład kardiolodzy włączają leczenie semaglutydem u pacjentów z otyłością i nadwagą po zawale, w celu redukcji ryzyka na przyszłość W dużej mierze takie postępowanie dotyczy właśnie seniorów.

Seniorzy, a farmakologiczne leczenie otyłości

Jakie kryteria powinien spełnić pacjent, aby mógł skorzystać z farmakologicznego wsparcia w leczeniu otyłości?

Generalnie leki włącza się u pacjentów ze wskaźnikiem BMI powyżej 30. Jednak jeśli u kogoś już występują powikłania otyłości, to leki można stosować u pacjentów nawet przy BMI 27, czyli jeszcze nie w otyłości, a „dopiero” w nadwadze. Tylko że mówimy tu o pacjencie, który na przykład przebył już zawał serca albo ma chorobę zwyrodnieniową stawów, która grozi mu endoprotezą stawu kolanowego czy biodrowego. Taka ciekawostka — bardzo często trafiają do mnie seniorzy kierowani przez ortopedów, ze wskazaniem do redukcji masy ciała przed zaplanowaną operacją na przykład wszczepienia endoprotezy. Redukcja masy ciała w tym przypadku pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań zabiegowych, zwiększyć szanse na sprawną rehabilitację i dobre funkcjonowanie pacjenta.

Tak więc często mam pacjentów kierowanych od ortopedów — stawy kolanowe często jako pierwsze „siadają” w otyłości, bo muszą znosić bardzo duże obciążenie. Leczenie farmakologiczne stosujemy również w celu redukcji powikłań okołooperacyjnych u pacjentów kierowanych na zabieg bariatryczny.

Skutki uboczne stosowania analogów GLP-1

Ostatnio analogi GLP-1 zaczęły budzić pewne obawy pacjentów. Pojawiły się informacje o zwiększeniu ryzyka zachorowania na raka tarczycy lub wystąpienia ostrego zapalenia trzustki u pacjentów stosujących analogi GLP- 1.

Chcę podkreślić, że badania te były przeprowadzane na gryzoniach, a ich wyniki nie przełożyły się na ludzi. Pierwszy lek na otyłość, czyli liraglutyd został zarejestrowany już w 2014 roku. To oznacza, że mamy już 10 lat obserwacji jego działania i możliwych skutków ubocznych. To nie jest mało i daje szansę na wykrycie ewentualnych powikłań u ludzi. Warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt. Leków, o których rozmawiamy, nie wprowadzamy u pacjentów, którzy chcą schudnąć 5 kilogramów i lepiej wyglądać na plaży. Gdyby tak było, to faktycznie bilans zysków i strat, czyli ewentualnych skutków ubocznych mógłby u takich pacjentów wypaść niezbyt korzystnie. Natomiast u osób z otyłością sprawa wygląda inaczej. Jeżeli ktoś ma dużą otyłość, BMI powyżej 40, to tak naprawdę nie ma się, nad czym zastanawiać — otyłość jest chorobą, która pogarsza jakość życia, skraca jego długość i prowadzi do ciężkich powikłań. Otyłość zwiększa również ryzyko wystąpienia nowotworów: np. rak piersi i rak endometrium są nowotworami, w których otyłość jest jednym z najpoważniejszych czynników ryzyka.

Jeżeli chodzi o ostre zapalenie trzustki — badania pokazują, że ryzyko wśród pacjentów jest właściwie równe badanej grupie placebo. Miałam jeden taki przypadek u pacjentki, ale był on spowodowany kamicą pęcherzyka żółciowego. Związany z tym, że otyłość sprzyja kamicy pęcherzyka żółciowego, a kiedy redukujemy masę ciała, kamieni w pęcherzyku jest coraz więcej. Najczęstsze skutki uboczne przyjmowania preparatów GLP-1 u pacjentów to objawy żołądkowo - jelitowe, czyli na przykład nudności poranne (podobne do ciążowych), biegunka lub refluks. Rzadko kiedy pacjent całkowicie nie toleruje takich leków, ale oczywiście może się tak zdarzyć.

Na co szczególnie w trakcie leczenia farmakologicznego powinni zwracać uwagę pacjenci?

Najgorsze, co można  zrobić to leczyć się na własną rękę, czyli bez kontroli lekarza. Wtedy faktycznie można zaznać wielu negatywnych konsekwencji przyjmowania analogów GLP-1. Leki na otyłość nie są proste do stosowania, przeczytanie ulotki to stanowczo zbyt mało. Tylko lekarz może prawidłowo (i zawsze indywidualnie dla każdego pacjenta!) dobrać rodzaj leku oraz dawkę.

Pacjent powinien przez cały okres leczenia być w kontakcie z lekarzem. Również dlatego, że skutki uboczne leków nie zawsze są wskazaniem do ich odstawienia. Na przykład na nudności dobrze sprawdza się napar z imbiru. Pacjenci, którzy leczą się na własną rękę, często popełniają ogromny błąd, przyjmując zbyt wysoką dawkę, a następnie kończąc przyjmowanie leku zbyt szybko. Takie postępowanie najczęściej kończy się błyskawicznym efektem jojo.

Tym bardziej że są to pacjenci, którzy często w tym czasie nie wprowadzają żadnych innych zmian w swoim stylu życia. Zawsze powtarzam pacjentom, że lek nie powinien działać tak, że odcina nas kompletnie od jedzenia. Ma powodować, że kontrolujemy swoje zachowania żywieniowe, ale lek nie załatwia całej sprawy za nas.

Dlaczego tak podkreślam konieczność leczenia pod opieką lekarza? Z analogami GLP-1 jest niestety tak, że nieumiejętnie podjęte pierwsze leczenie może spowodować, że potem już nigdy leki te nie zadziałają u nas tak, jak powinny. Organizm nie będzie na nie po prostu reagował.

Zmiana stylu życia to klucz do leczenia otyłości

Jak już Pani wspomniała, przyjmowanie leków to nie wszystko, aby na zawsze pozbyć się zbędnych kilogramów.

Zdecydowanie trzeba pamiętać, że podstawą leczenia otyłości jest postępowanie niefarmakologiczne. Jeżeli ktoś chce dostać lek, a nigdy nie podejmował żadnych prób odchudzania opartych o zmianę stylu życia — diety i aktywności fizycznej, to takiego leku nie powinien dostać.

Leki uwalniając nas od ciągłego uczucia głodu, dają przestrzeń w głowie na redukcję masy ciała, czyli na wprowadzenie nawyków, których wcześniej nie udało się wprowadzić, bo było to zbyt trudne. Zmiana stylu życia to słowo klucz, bo bez tego nie będzie trwałych efektów.

Każda osoba z otyłością powinna choć raz skorzystać z porady psychodietetyka, bo odchudzanie nie zaczyna się ani od siłowni, ani od super ułożonych diet. Jeśli towarzyszy nam w życiu przewlekły stres, relacje z jedzeniem są oparte na błędnych przekonaniach wyniesionych z domu (np.: „nie odejdziesz od stołu, dopóki nie zjesz”), to lek nie rozwiąże tych problemów. Otyłość jest jak góra lodowa — na zewnątrz widoczne jest to, że człowiek je za dużo, ale prawdziwy powód tego jedzenie jest ukryty pod powierzchnią. Historia każdego pacjenta jest inna, nawet jeśli powtarzane są pewne schematy.

Kto częściej decyduje się na leczenie otyłości — kobiety czy mężczyźni?

U mnie w gabinecie zdecydowanie częściej pojawiają się panie. To być może wynikać między innymi z częstej niechęci mężczyzn do pojawienia się u lekarza. To zresztą dobrze widać szczególnie w grupie seniorów, gdy np. panowie z tej grupy wiekowej nie wiedzą jakie leki biorą, bo „wszystko wie żona”. Kobiety częściej też i w dodatku już od wczesnego wieku podejmują próby odchudzania, a panowie są pod mniejszą presją w tym kontekście.

Często taki stereotypowy „brzuszek” pana w pewnym wieku uznaje się za całkiem normalne zjawisko. I zapewne dlatego właśnie kobiety poszukując skutecznych metod odchudzania, chcąc zadbać o zdrowie,  częściej pojawiają się w gabinetach. Co ciekawe, większość panów, którzy do mnie trafiają to właśnie seniorzy, którzy chcą poprawić swoje samopoczucie lub są kierowani przez innych lekarzy, bo muszą przygotować się do operacji.

Ćwiczenia i wolne tempo redukcji szczególnie ważne u seniorów

Czyli seniorzy mogą również korzystać z leków wspierających walkę z otyłością?

Badania kliniczne, które przeprowadzono przed dopuszczeniem leków na rynek, były prowadzone na osobach do 65 roku życia. Taka populacja była badana, ale nie oznacza to, że osoby starsze nie odniosą korzyści z terapii lub wystąpią u nich jakieś nieopisane skutki uboczne.

Natomiast wprowadzając leczenie farmakologiczne otyłości u seniorów, musimy koniecznie pamiętać o sprawie ważnej u wszystkich pacjentów, ale w tej grupie wiekowej szczególnie istotnej. Chodzi o utratę masy mięśniowej, która u seniorów postępuje dość szybko, a proces odchudzania może jeszcze to zjawisko przyspieszyć. Dlatego u seniorów szczególnie ważne jest wolne tempo redukcji i aktywność fizyczna, najlepiej oporowa.

Efekty farmakologicznego leczenia otyłości

Porozmawiajmy na koniec, o efektach, jakich możemy się spodziewać w wyniku takiego leczenia.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości są takie, że optymalna redukcja masy ciała przy wsparciu farmakoterapii to utrata 10 procent wyjściowej masy ciała w ciągu 6 miesięcy. Oczywiście nie chodzi tu o aptekarską dokładność, raczej o pokazanie skali i tempa — uważa się, że właśnie taka redukcja pozwala w dużym stopniu poprawić stan zdrowia.

Natomiast dla mnie jako lekarza to nie kilogramy same w sobie są najważniejsze, ale poprawa samopoczucia pacjenta i wyniki badań laboratoryjnych: m.in. obniżenie poziomu glukozy, poprawa lipidogramu, możliwość odstawienia przynajmniej niektórych leków.

Jak długo trwa takie leczenie?

Jeżeli chodzi o to, jak długo powinno trwać leczenie: otyłość jest chorobą przewlekłą, więc należy założyć, że podobnie leczenie będzie przewlekłe. Minimalny czas określany jest na 12 miesięcy. Uznajemy, że rok jest dobrym czasem, aby zmienić swoje dotychczasowe przyzwyczajenia i wypracować zdrowe nawyki, co jest podstawą skutecznej redukcji bez efektu jojo. Po tym czasie zazwyczaj odstawiamy leki stopniowo i patrzymy, co się dzieje: czy pacjent dobrze się czuje, czy nie wraca niepohamowane uczucie głodu.

Absolutnie nie stosujemy leków krótko przez jeden, dwa, trzy miesiące. U pacjentów z dużą otyłością, z BMI powyżej 40 farmakoterapię traktujemy jako alternatywę dla zabiegu bariatrycznego i wtedy zakładamy, że leczenie będzie przebiegać przewlekle.

Anna Sankowska-Dobrowolska, internistka i pasjonatka zdrowego stylu życia. Zawodowo zajmuje się przede wszystkim leczeniem pacjentów z powikłaniami otyłości, jest twórczynią kompleksowych programów leczenia otyłości. Na Instagramie prowadzi profil: @lek_anna_obesitolog.